近日，上海市嘉定区人民检察院公布的一起骗取长期护理保险(以下简称“长护险”)资金的欺诈犯罪案件受到业界的关注。

据报道，上海市嘉定区人民检察院日前对许某、周某、陈某3人套现长护险资金的行为提起公诉，法院以诈骗罪分别判处3名被告人有期徒刑二年至一年不等，适用缓刑，同时禁止被告人许某在缓刑考验期内从事长护险服务及相关活动。

长期以来，一些不法分子通过伪造虚假病例、篡改检查报告等多种违法违规手段，骗取保险的行为屡见不鲜。在此背景下，作为我国健全社会保障体系建设而推出的一项惠老政策，长护险在推行过程中也被不法分子所利用。面对全新的风险敞口，保险业要如何防范？

(资料图)

“挂空单”的长护险

嘉定区人民检察院发布的信息显示，许某是一家护理站的护工。一次偶然的机会，她听人说起“挂空单”可从长护险中“薅羊毛”的事情，于是也想试试。许某想到了朋友周某家中年迈的公婆正好符合长护险要求，随即联系了周某。2020年5月，周某为公婆两人申请了长护险。经评估，两位老人都符合申请长护险上门护理的条件。之后，许某便定期来到周某家中“打卡”，将护理费用收入囊中后再与周某按约定比例分成。事实上，两位老人并未享受过护理服务。此外，许某还与另一名参保人员的家属陈某以相同方式骗保。一年多的时间里，3人共套现长护险资金4.8万余元。

“不止我一个人这么干。”案件被移送嘉定区人民检察院审查起诉后，许某在接受讯问时说出的这句话道出了长护险实施过程中存在的问题。据了解，该保险资金从职工、居民医保统筹资金中按季调剂，在医保基金中单列。参保老人每次护理费为65元(其中个人支付6.5元，医保支付58.5元)，且护理站的日常管理较松散，仅凭手机打卡和被护理对象签字确认就能结算工作量、发放报酬，因此，做一个“空单”并无太大难度。

“这个护理站的管理和结算存在漏洞，其他护理站有没有类似问题？嘉定区内有20个护理站、2500余名护工、1.5万名参保老人，每年支出长护险资金达1.2亿元，这么庞大的数据，有多少资金被骗走了呢？”负责该案件的检察官联合该区医保局、区人社局选取了一家护理站进行调查分析，最终锁定了有犯罪嫌疑的护工3名，并将线索移送公安机关立案侦查。目前，这一案件正在审理中。

大数据助险企有效识别“骗保”

事实上，在保险领域，上述长护险欺诈骗保现象只是冰山一角，包括车险、农险、意外险等众多保险产品领域均存在着大量欺诈骗保行为。

2022年8月，四川省甘孜州公安局侦破甘孜州首起涉农涉保险类经济犯罪，5名村民与3名保险公司工作人员合谋，虚构出10万头牦牛购买“牦牛险”，骗取保险理赔款600多万元。

据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%至30%的保险赔款面临保险欺诈风险，损失金额约800亿美元，中国每年至少有10%至20%的赔付属于保险欺诈。

随着我国保险业的快速发展，保险欺诈犯罪风险逐步显现，保险欺诈行为逐渐呈现专业化、团伙化，手段智能化，资金巨额化等特征，反保险欺诈形势严峻。业内人士认为，保险欺诈行为多发，不仅增加了保险公司、监管部门的运营和监管成本，还增加了投保人的理赔成本，打击投保人的信心，不利于保险市场的高质量发展。

值得一提的是，多发的保险欺诈案件，正在倒逼险企研发、应用大数据技术，进一步加强风险识别能力，更多的险企通过科技赋能降低保险欺诈的风险。以阳光保险为例，在构建反欺诈风控能力方面，利用大数据建模和机器学习等技术，提升风险识别与定价、理赔与反欺诈、反洗钱等业务流程的风险防控水平。泰康在线推出的智能风控系统通过隐私计算的方式，在保证用户数据隐私安全的情况下，引入大量外部数据，解决了在单一领域内进行数据分析的片面性问题和数据孤岛困境，通过挖掘多领域、多维度、深层次的潜在风险因子，分析客户是否有骗保动机。该系统还引入了前沿的图计算技术，即通过投被保关系、手机号、邮箱、IP等10类强关系，以及出险地点、报案地点、就诊医院等12类弱关系，实现各实体间的关联，描绘出人、保单和案件的关系网络，从而更加缜密地挖掘出欺诈团伙、甄别个体欺诈风险。

《中国金融业发展趋势报告(2022)》显示，伴随着大数据智能化风控水平的不断提升，最终为保险公司加厚运营安全垫，可以更快更高效地防范和化解金融风险。艾瑞咨询发布的报告认为，随着科技手段在保险行业持续推广应用，数字化理赔服务除了能够提升交互体验、缩短理赔周期之外，还能够解决保险行业长期以来面对的核赔成本和骗保风险的平衡问题，比如基于大数据及人工智能技术的反欺诈、反渗漏风控模型。

监管部门推动建立反欺诈生态

“目前保险公司应对有组织的诈骗仍存在诸多痛点问题，比如团伙欺诈犯罪定性难，反欺诈的数据基础相对薄弱，新险种理赔‘高频小额’特点导致案件调查投入产出比低，以及欺诈风险暴露的强滞后性提升了保险公司反欺诈体系建设难度。”接受记者采访的业内专家表示，这就要求完善针对有组织欺诈的法律法规和监管指引，要建立行业级别的保险反欺诈生态，系统建设保险公司反欺诈体系，借助科技手段，完善“事前—事中—事后”反欺诈闭环。

事实上，监管部门一直致力于反欺诈工作，以提升保险行业防控欺诈风险水平。

2021年，银保监会风险处置局发布《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》，要求组建行业反欺诈联盟，针对跨公司、跨区域欺诈案件线索，探索联防联控联合打击方式。2022年5月，银保监会发布《中国保险业标准化“十四五”规划》提出，制定针对不同欺诈手段的检测技术规范，增强快速检测能力，减少欺诈造成的损失。2022年7月，中国保险行业协会组织召开反保险欺诈专业委员会常务委员会，研究成立行业反保险欺诈交流平台。业内专家表示，该平台的建立，将以辅助监管、补齐短板、防范风险、促进发展为方向，建立打击保险欺诈、防范道德风险的长效机制，推进行业反欺诈工作与防范化解保险欺诈风险统筹衔接，促进保险行业健康可持续发展与社会诚信体系的构建。

关键词： 保险欺诈 人民检察院